2018년 제7회 임상연구방법론 워크숍 신청서 (단체등록용: 2인이상)

	성명	의사면허번호	전문의번호	회원구분	소속	소속과	주소	연락처 (전화,핸드폰)	E-mail주소	등록비	송금인	송금예정일	추천인 (전임의)
1	홍길동	11111	1111	비회원	서울의대	소화기내과	마포구 도화동 559번지 마포트라팰리스 A1210호	02-703-0051	kasl@kams.or.kr	30,000	홍길동	9월 11일
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계										30,000

※ 등록비 납부 계좌번호 및 예금주 ;

기업은행: 600-017686-04-055 재단법인 한국간재단

※ 해당란에 기재하신 후 참가신청서를 Mail / Fax로 보내주시기 바랍니다.

Fax: 02-703-0071     Tel: 02-703-0051

E-mail: kasl@kams.or.kr

주소: 서울시 마포구 마포대로 53 A1210

대한간학회  www.kasl.org

사전등록 마감일은 10월 23일(화) 오후 1시까지 입니다. 마감일 이후에는 반환이 불가능하오니 양지하시기 바랍니다.

☞ 학회참가비

	사전등록	체크
65세 이상	면제
정회원	30,000원
일반회원
전공의	20,000원
전임의
군의관
공보의
간호사
비회원	40,000원